Leishmaniasis, una enfermedad de la cual hay que estar informados.

La enfermedad

Con el nombre leishmaniasis se conoce a un grupo de enfermedades, en su mayoría zoonóticas, producidas por protozoarios del género Leishmania y transmitidas por la picadura de flebótomos.

Las leishmaniasis se dividen en dos grupos básicos, la leishmaniasis visceral que involucra órganos internos y que sin tratamiento es mortal, y la leishmaniasis tegumentaria (que incluye a las formas cutánea y mucocutánea) que afecta la piel o las uniones mucocutáneas y puede curar espontáneamente dejando cicatrices desfigurantes.

La manifestación de las dos formas básicas de la enfermedad, depende de la especie de Leishmania involucrada y de la respuesta inmune del hospedador.

Existen unas 20 especies de leishmanias patógenas para el hombre, y 10 han sido aisladas de perros.

En América, la leishmaniasis visceral es producida por Leishmania chagasi(sinónimo Leishmania infantum) y la leishmaniasis tegumentaria es producida por otros tipos de Leishmania, entre ellas Leishmania (Viannia) braziliensis.

La forma cutánea tiende a curarse espontáneamente dejando lesiones que,

de acuerdo a la especie de Leishmania involucrada, pueden llegar a provocar leishmaniasis cutánea difusa,leishmaniasis recidivans o leishmaniasis mucocutánea, con consecuencias estéticas desastrosas para el paciente.

La leishmaniasis visceral, que es la forma más grave de esta enfermad, resulta fatal en casi todos los casos, si no se trata.

• El perro es el principal reservorio urbano de la Leishmaniasis Visceral.
• El flebótomo Lutzomyia longipalpis es el vector responsable de transmisión de la Leishmaniasis Visceral en Argentina.
• El ser humano es un huésped accidental en el ciclo de transmisión de la Leishmaniasis Visceral.

Prevalencia de la leishmaniasis

La leishmaniasis se puede considerar una enfermedad endémica en todos los países que rodean al Mar Mediterráneo, incluido Portugal. Está presente en todos los continentes a excepción de la Antártida, y también está ausente en Australia y las Islas del Pacífico, donde no se encuentra el vector (el flebótomo transmisor).

Argentina informó 14 casos de leishmaniasis humana con afección visceral entre 1925 y 1989. Estos casos estaban dispersos en el área endémica de leishmaniasis cutánea producida por Leishmania (V.) braziliensis. Sin embargo, Lu. Longipalpissólo fue encontrada en 1951 y 2000 en Candelaria y Corpus respectivamente, provincia de Misiones, sin que hubiera casos de leishmaniasis visceral informados¹.

Primer foco autóctono en Argentina

En mayo de 2006, un niño de 8 años oriundo de Posadas, Misiones, derivado al Hospital Garrahan de Buenos Aires, fue dianosticado con leishmaniasis visceral (LV) producida por Leishmania chagasi. La investigación del caso demostró la existencia en el peridomicilio del niño afectado de perros con leishmaniasis y del vector Lu. Longipalpis. Este representó el primer foco autóctono de leishmaniasis visceral en Argentina¹.

Evolución

En junio de 2007 se diagnosticó leishmaniasis visceral en un niño de 6 años de La Banda, provincia de Santiago del Estero. Este caso fue seguido por otros tres casos humanos hasta mayo de 2008². También se identificaron 7 perros infectados en las cercanías de los casos humanos.

En diciembre de 2008 la provincia de Misiones ya había notificado 34 casos humanos (4 de los cuales fueron fatales) y en Corrientes se notificaban casos de leishmaniasis canina³.

Un relevamiento de vectores en la provincia de Corrientes entre diciembre de 2008 y enero de 2009 confirmó la presencia de Lutzomyia longipalpis en las localidades de Ituzaingó, Virasoro, Santo Tomé, Garruchos, Riachuelo, ciudad de Corrientes y Monte Caseros.

Durante febrero y marzo de 2010 se realizó un relevamiento de vectores en Entre Ríos en las localidades de La Paz, Federal, Feliciano, San Jaime de la Frontera, Federación, Concordia, Palmar, San José, Colón y Chajarí. Este estudio permitió detectar la presencia de Lutzomyia longipalpis en Chajarí.

En Julio de 2010 se informa la confirmación de un caso de leishmaniasis canina en la ciudad de Concordia, Entre Ríos.

Posteriormente, en noviembre de 2010 se detectan 12 perros con leishmaniasis en Chajarí, representando un 7 % de perros positivos entre los animales muestreados.

El mismo mes se detectan 14 perros con leishmaniasis en la ciudad de Santiago en la provincia de Santiago del Estero.

Marzo de 2011 – Brote de leishmaniasis visceral en Corrientes Capital 

Ya son 24 los casos confirmados de leishmaniasis visceral canina en la ciudad de Corrientes. Luego del reporte de un primer caso a comienzos de febrero del corriente año, se comenzó a identificar un número creciente de casos autóctonos en los barrios Serantes, San Antonio Oeste, Libertad, Quintana, Madariaga y Deportes de la ciudad capitalina. Se estima que número total de perros afectados es muy superior y se están esperando los resultados de los análisis realizados a otros animales sospechosos.  

Información adicional: Aquí

Diciembre 2011 – Misiones: Fallece una niña de leishmaniasis

El 29 de diciembre falleció una niña de 14 años oriunda de El Dorado a quien hubieran diagnosticado con leishmaniasis visceral semanas antes. Adicionalmente se diagnostica leishmaniasis visceral en un hombre de 51 años y en una niña de 10 años oriunda de Garupá.

Más información: Aquí

Enero 2012 – Misiones: Fallece un bebé de leishmaniasis

El 8 de enero falleció un bebé de 9 meses oriundo de Oberá a causa de leishmaniasis visceral.

Más información:

• Aquí
• Aquí

Enero 2012 – Misiones: Fallece un hombre de leishmaniasis

El 14 de enero falleció un hombre de 54 años oriundo de Garupá a quien habían diagnosticado leishmaniasis visceral.

Más información: Aquí

Marzo de 2012 – Corrientes: Primer caso de leishmaniasis visceral humana

El 8 de marzo se registró el primer caso de Leishmaniasis visceral en un ser humano en Corrientes capital. Se trata de un joven de 23 años, oriundo de Reconquista. El mismo habría contraído la enfermedad en Corrientes pero fue detectada en Rosario en el Hospital Italiano

Más información: Aquí

En lo que va del año ya se han detectado 47 casos caninos en Corrientes capital y el número sigue en aumento. En todo 2011 la cifra fue de 145 casos.

Epidemiología de la Leishmaniasis

La leishmaniasis es endémica donde se encuentran los vectores, los flebótomos (sandfly en inglés = moscas de la arena, o carachai en algunas zonas de Argentina), y los mamíferos que actúan como reservorios de la enfermedad.

Los perros domésticos son un importante reservorio para algunas formas de leishmaniosis humana. La distribución de los perros infectados es difícil de calcular debido, por un lado, a la existencia de muchos casos de perros asintomáticos y, por otro, al largo período de incubación de la enfermedad que puede ser de hasta 7 años. En zonas endémicas se pueden alcanzar valores de hasta un 60-80% de perros infectados con leishmania dentro de la población canina, aunque es preciso tener en cuenta que menos del 10% desarrolla una enfermedad grave.

                                

 

Biología del flebótomo

Suborden: Nematocera

Orden: Díptera (moscas de 2 alas)

De las 800 subespecies de flebótomos, 80 son probados vectores de la Leishmania. Estos vectores pertenecen al género Phlebotomus (Europa) y Lutzomyia (América).

Los flebótomos, conocidos vulgarmente como moscas de la arena (sandfly en inglés) o carachai en algunas zonas de Argentina, son insectos nocturnos, por lo que su momento de mayor actividad se registra al atardecer. Entre otras características externas distintivas, destacan su cuerpo peludo y la posición de sus alas (en ángulo sobre el abdomen) cuando están en descanso. Esta postura cambia cuando se disponen a picar, momento en el que danzan en círculos alrededor de la parte del cuerpo del hospedador elegida para la picadura. Los flebótomos se alimentan de fuentes naturales de azúcar, pero sus hembras requieren de la ingestión de sangre para poder madurar sus huevos, de lo que se deduce que los machos no pican. La alimentación con sangre es precedida por la salivación en la piel del hospedador, ya que la saliva del flebótomo contiene anticoagulantes y vasodilatadores que facilitan la hemorragia. La elección del hospedador varía con las especies, algunos se alimentan en un determinado rango de hospedadores mientras que otros se alimentan de cualquier mamífero, pájaro o reptil.

Ciclo de vida del flebotomo

El ciclo completo tiene una duración aproximada de 6 semanas

• Después de su alimentación con sangre la oviposición ocurre en 4-8 días.
• Los huevos eclosionan después de 7-10 días.
• Se dan 4 fases larvarias
• Posteriormente se produce la fase de pupa
• Después de 10 días los flebótomos emergen de la pupa. 

Ciclo vital de la leishmania dentro del flebótomo

Muchas especies de flebótomos son vectores de ciertas especies de leishmania pero son incapaces de transmitir otras. En las que son incapaces de transmitir el parásito, la leishmania crece bien en los intestinos de la hembra mientras que la sangre está siendo digerida, pero son perdidos cuando el flebótomo defeca. Se ha sugerido que el anclaje al tracto digestivo medio del flebótomo está mediado por un lipofosfoglicano que varía en las diferentes especies de leishmania. Los vectores deben tener ligandos apropiados en las células del tracto digestivo medio para sostener el anclaje del parásito. 

Los amastigotes son ingeridos con la sangre y rápidamente cambian a una forma móvil y alargada, los promastigotes. Éstos se multiplican rápidamente por fisión binaria. 

Inicialmente la sangre ingerida es envuelta en una membrana peritrófica. Las enzimas producidas por la leishmania destruyen esta membrana y los parásitos escapan al lumen del tracto digestivo. Allí, se adhieren a la pared. A medida que la leishmania se multiplica, se mueve cranealmente a la válvula estomodeal de la parte torácica del tracto digestivo.

A través del desarrollo se producen promastigotes metacíclicos. Esta forma es capaz de infectar al hospedador vertebrado. Son diferentes morfológicamente de las formas de multiplicación y sobre todo son capaces de resistir la digestión por los macrófagos. Las formas metacíclicas invaden las partes orales y se ven en las glándulas salivales del flebótomo. Existen varias opiniones sobre la relevancia del parásito en estos lugares en relación con la transmisión. Parece ser que la leishmania es transmitida por la regurgitación de los promastigotes metacíclicos de la parte torácica del tracto dentro de la piel durante el acto de la alimentación.

Patogenia de la leishmaniasis canina

Bajo condiciones naturales, el flebótomo transmite un número bajo de promastigotes que son capaces de inducir la enfermedad. El curso de la enfermedad es dependiente del tipo de respuesta inmune del propio perro. La mayoría de los parásitos son destruidos por los factores del complemento, los promastigotes supervivientes se adhieren a los macrófagos/monocitos por determinados receptores de adherencia. Después, los promastigotes son fagocitados y contenidos dentro del fagolisosoma y allí entonces se transforman en amastigotes no móviles. El parásito está protegido de la degradación dentro del fagolisosoma. Después de la inoculación dentro de la piel, se inicia una respuesta inflamatoria local. En animales susceptibles la infección se extiende en pocas horas a los ganglios linfáticos, médula ósea y bazo. En los animales resistentes, los parásitos permanecen localizados en la piel.

Los perros que desarrollan un cuadro grave de leishmaniasis, han desarrollado una respuesta humoral (tipo Th2) contra el parásito. Durante la respuesta tipo Th2, los linfocitos T liberan citokinas, Interleukina-4, Interleukina-5, Interleukina-10 y transforman el factor de crecimiento B, lo cual evita que los macrófagos destruyan a la leishmania. En estos animales existe un incremento en el número de linfocitos B y un descenso en el número de linfocitos T. El incremento en las células B produce cantidades excesivas de inmunoglobulinas no protectoras. Se forman complejos antígeno-anticuerpo (inmunocomplejos) que en la circulación producen los típicos síntomas de la enfermedad por inmunocomplejos.

La resistencia a la enfermedad está asociada con el desarrollo de una fuerte respuesta celular inmunoespecífica (respuesta Th1). En este tipo de respuesta, los linfocitos T activan a los macrófagos mediante la liberación de citokinas, interferon gamma y la interleukina-2. Estos perros frecuentemente presentan nódulos cutáneos, "chancro de inoculación", en el sitio de infección.

En general, la leishmaniasis clínica canina es una enfermedad lenta y progresiva. La inmunosupresión que provoca puede dar lugar a infecciones concomitantes.

Signos clínicos de la leishmaniasis

Los signos clínicos de la leishmaniasis varían ampliamente. Los principales son:

• Lesiones en piel
• Pérdida de peso o pérdida de apetito
• Linfadenopatía local o generalizada
• Lesiones oculares
• Epistaxis
• Claudicación
• Anemia
• Falla renal
• Diarrea

Los signos presentan una evolución lenta pero progresiva, con una pequeña o muy leve respuesta a los antibióticos o glucocorticoides. 

Las lesiones cutáneas son las más comúnmente observadas en los casos clínicos. Dichas lesiones son usualmente simétricas, crónicas y no pruríticas. Comienzan por la cabeza y luego se extienden al resto del cuerpo. La ulceración crónica puede desarrollarse en la cabeza y extremidades. La pérdida de peso y de apetito se va observando a medida que la leishmaniasis progresa. Existe frecuentemente atrofia de los músculos faciales. Las lesiones oculares son variables. La blefaritis está asociada con dermatitis faciales en muchos casos. El fallo renal se produce como resultado de la glomerulonefritis asociada a los inmunocomplejos. La epistaxis está asociada con la inflamación y ulceración de la mucosa nasal. Un pequeño porcentaje de la diarrea del intestino grueso es causada por una colitis ulcerativa. En casos más avanzados, la disminución de la actividad física es evidente.

perro en fase muy avanzada

Diagnóstico de la leishmaniasis

Diagnóstico clínico

La leishmaniasis no puede ser diagnosticada solamente mediante la observación de los signos clínicos por las siguientes razones:

• Los perros examinados podrían estar infectados pero aparentemente sanos. Estos animales podrían estar incubando la leishmaniasis (casos de prepatencia), permanecer asintomáticos de por vida o podrían curarse espontáneamente.
• Cuando los signos clínicos están presentes no son específicos y pueden ser compatibles o enmascarar otras enfermedades.

Además, se han descripto formas atípicas de leishmaniasis canina. Algunos casos presentan dermatitis localizada, colitis crónica y desórdenes de los sistemas cardiovascular, respiratorio y músculo-esquelético. Esto complica el diagnóstico clínico aún más.

Test de laboratorio

El diagnóstico definitivo de la leishmaniasis es difícil. Los signos clínicos son variables, como hemos descrito anteriormente; la histopatología es similar a otras enfermedades inmunomediadas y no existe un test diagnóstico 100% específico disponible. En el diagnóstico final se deben tener en cuenta varios métodos diagnósticos diferentes. 

Los métodos diagnósticos usados para la leishmaniasis son:

1. Parasitológico: examen microscópico y cultivo.
2. Serológico: detección de anticuerpos.
3. Molecular: amplificación del ADN del parásito (PCR).
4. Xenodiagnóstico.

Método parasitológico

Consiste en la demostración de los amastigotes con tinción Giemsa en médula ósea o en aspirado de los nódulos linfáticos. El test es rápido y barato, tiene una alta especificidad pero poca sensibilidad. Los promastigotes pueden ser detectados en cultivos de nódulos linfáticos y aspirado de la médula ósea. La sensibilidad del cultivo depende de:

• Tipo de medio usado (el medio agar-sangre bifásico es el más eficiente).
• El número de viales de cultivo usados (unas pocas gotas de aspirado distribuido entre varios viales nos da los mejores resultados).
• El número de muestras tomadas (los múltiples aspirados de varios nódulos infartados incrementan la sensibilidad).

Podemos usar el diagnóstico histopatológico si la leishmania está presente.

Método serológico

Debido a que el perro enfermo clínicamente desarrolla altos niveles de anticuerpos circulantes, los test serológicos son una herramienta importante para el diagnóstico. 

Test serológicos usados:

• Test de fijación del complemento
• Test de hemoaglutinación indirecta
• Test de aglutinación en látex
• Test de aglutinación directa
• Contador inmunoelectroforesis
• Inmunofluorescencia indirecta
• ELISA
• Inmunoensayo oro coloidal
• Western blot

Estas técnicas se diferencian en el tipo de antígeno de leishmania utilizado y en su facilidad de uso, algunos son sencillos de usar mientras que otros requieren un buen equipamiento de laboratorio. En general IFAT (considerado el "gold standard"), ELISA, test de aglutinación directa y Western blot dan los resultados más satisfactorios. Cuando evaluamos los resultados serológicos debemos tener en cuenta que:

• La detección de anticuerpos positivos puede no significar que el animal tenga la enfermedad y constituir sólo un indicativo del contacto con el parásito. Este es el caso de los perros curados clínicamente que podrían tener todavía parásitos circulantes meses después de la enfermedad.
• Los test serológicos no son 100% sensibles. Los animales en fases tempranas de la enfermedad pueden ser seronegativos.
• Los métodos serológicos no son adecuados para la evaluación de la curación clínica y del funcionamiento del tratamiento en los perros.

Kits rápidos

Los kits comerciales para la detección rápida de anticuerpos se usan mucho. La mayoría de estos kits consisten en ensayos inmunocromatográficos que emplean anticuerpos monoclonales IgG anticaninas marcados con oro coloidal, y el antígeno de la leishmania de diferentes fuentes. Son fáciles de usar y dan un resultado en 10 minutos. La eficacia diagnóstica de estos kits ha sido evaluada y se encontró que la especificidad fue razonable en 4/5 kits (en uno se encontró una especificidad menor del 61%), la sensibilidad varió desde 35% al 66%, y la concordancia entre el test fue incluso menor.

Métodos moleculares

Polymerase Chain Reaction (PCR) ó "Reacción en cadena de Polimerasa" Esta técnica es muy útil para el diagnóstico de la Leishmaniasis, el seguimiento de los pacientes durante y después del tratamiento y la identificación de la especie de leishmania. 

La detección del ADN de la leishmania es posible en la médula ósea y los aspirados de los nódulos linfáticos al igual que en sangre (la sensibilidad podría ser menor con muestras de sangre). La sensibilidad y especificidad de este método es alta. La sensibilidad es tan alta que los parásitos pueden ser detectados en pacientes que han estado clínicamente sanos durante varios años. Para la realización de estas pruebas es necesario tanto un buen equipamiento de laboratorio así como el empleo de procedimientos avanzados.

Xenodiagnóstico

Consiste en la detección y aislamiento de un patógeno usando su vector artrópodo natural. No se propone como un método de rutina ya que requiere colonias de flebótomos preparadas y disponibles. Esta técnica puede ser usada para resolver preguntas epidemiológicas importantes sobre el papel del estatus clínico y el tratamiento con fármacos en la transmisión de L. infantum.

Tratamiento de la leishmaniasis

El tratamiento de la leishmaniasis canina es difícil. Los fármacos usados son caros y todos requieren regímenes de varias dosis, lo que supone numerosas molestias tanto para los dueños como para el paciente. Existen frecuentemente recaídas de la enfermedad clínica después del tratamiento y muchos de los fármacos tienen efectos secundarios importantes. No hay cura parasitológica para la enfermedad, sólo podemos resolver los síntomas clínicos. En los últimos años los periodos de tratamiento se han visto prolongados, esto puede ser debido a la resistencia desarrollada por el parásito frente a los fármacos usados comúnmente, por lo que para prevenir la progresión de dichas resistencias deberían emplearse distintos fármacos tanto en perros como en humanos. 

Los fármacos usados para el tratamiento de la leishmaniasis son:

1. Antimoniales Pentavalentes
2. Anfotericina B
3. Pentamidina
4. Aminosidina
5. Miltefosina
6. Alopurinol

Antimoniales Pentavalentes

Antimoniato de Meglumina

• Inhibe selectivamente las enzimas de la leishmania que son activas en la glicólisis y el metabolismo de los ácidos grasos.
• Inyectable
• 100 mg/kg/día durante 3-4 semanas SC o IV
• Efectos adversos como: fibrosis muscular y formación de abscesos (IM), nefrotoxicidad, problemas gastrointestinaes, dolor muscular y rigidez articular.
• Relativamente caro

Anfotericina B

• Un macrólido poliénico producido por el actinomiceto Streptomyces
• Antifúngico con actividad contra algunos protozoos.
• Actúa uniendo ergosterol a la membrana celular y alterando su permeabilidad.
• Altamente nefrotóxico en perros: vasoconstricción renal con reducción de la filtración glomerular renal, efecto tubular directo.
• La posología en humana es de 0.5 mg/kg IV o SC 2-3 veces a la semana y es relativamente cara

Pentamidina

• Diamidina aromática
• Inyección intramuscular dolorosa (necrosis local)
• Inyectado durante 2-3 meses
• Efectos secundarios: hipotensión, taquicardia y vómitos

Aminosidina

• Aminoglicósido producido por Streptomyces rimosus
• Las dosis clínicas efectivas en perros están asociadas con: sordera (ototoxicidad), ceguera, nefrotoxicidad, muerte. Hasta el momento los fármacos más usados en Europa son el antimoniato de meglumina con o sin alopurinol. Después de la resolución de los síntomas clínicos el alopurinol es usado como terapia de mantenimiento frecuentemente de por vida, lo que previene recaídas si bien no elimina el parásito definitivamente.

Miltefosina

• Esa-decil-fosfocolina.
• Actividad leishmanicida.
• Actúa alterando el metabolismo de los fosfolípidos del parásito.
• No puede usarse en perras gestantes lactantes y/o destinadas a la reproducción.

Alopurinol

Pirazolpirimidina que inhibe la xantina oxidasa.

• Usado para el tratamiento de la gota en humanos y contra la formación de cálculos de urato en perros
• Metabolizado por leishmania para producir un análogo de la purina que la incorpora defectuosamente dentro del ARN.
• Barato
• Los efectos secundarios en perros son raros (formación de urolitos de xantina, deterioro de la función hepática).
• Mejora clínica, pero no cura parasitológica
• Usado también en combinación con el antimoniato de meglumina
• • 
     

Prevención de la leishmaniasis

Profilaxis

Existen diversos métodos de control de la leishmaniasis, algunos de ellos muy controvertidos a causa de su alto coste medioambiental:

1. La completa destrucción del hábitat del flebótomo. Es la única forma permanente para el control del vector. Esto ha sido usado con éxito pero con un alto coste en ciertas áreas endémicas en la Unión Soviética.
2. Rociadas o nebulizaciones con insecticidas en las casas afectadas. Esto es costoso y se debe hacer por períodos indefinidos. Uso de mosquiteras o cortinas impregnadas con insecticida.
3. En las áreas donde los perros son el reservorio de la enfermedad, la eliminación de todos los perros o la caza selectiva de los perros seropositivos podría reducir la incidencia de la enfermedad pero son métodos inaceptables para el control desde un punto de vista ético y no soluciona el problema.

Una forma más económica y eficaz de control, donde los perros se saben reservorios, es prevenir la picadura de los flebótomos, y así la transmisión de la enfermedad, colocando a los perros collares impregnados con deltametrina (Scalibor®, MSD Salud Animal). Scalibor® actúa de forma prolongada como un almacén que libera deltametrina en la capa lipídica de la piel durante 6 meses. Éste método no requiere un equipamiento caro o personal entrenado para su uso. Si lo combinamos con un buen programa de sanidad pública, los resultados son muy buenos

FUENTE: http://www.scalibor.com.ar/leishmaniosis/prevencion.asp